HCMCR|High Cost Med Complx|G0506|N||I~63/765;63/765||MAXFEE|C18||1201.41|0.0||20220101|22991231||
HCMCR|High Cost Med Complx|T2023|N||I~63/765;63/765||MAXFEE|C18||434.24|0.0||20220101|22991231||