DME|Durable Med Equip|94762|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||41.75|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|94762|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||41.75|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|94772|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||126.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|94772|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||126.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4210|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||492.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4210|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||492.57|0.0||20080701|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;34;49;50;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4566|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||21.35|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4566|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||21.35|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4611|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||148.01|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4611|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||148.01|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4612|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4612|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4613|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||127.82|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4613|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||127.82|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||50.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||50.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4635|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||4.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4635|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||4.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4636|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||3.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4636|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||3.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4637|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||1.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4637|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||1.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4660|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||33.80|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4660|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||33.80|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4663|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||22.88|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4663|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||22.88|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A4670|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||63.90|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A4670|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||63.90|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A5500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||56.46|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||56.46|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5501|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||169.34|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5501|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||169.34|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5503|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5503|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5504|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5504|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5505|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5505|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5506|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5506|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5507|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5507|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.66|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5512|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||23.03|0.0||20150901|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5512|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||23.03|0.0||20150901|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5513|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.47|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5513|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.47|0.0||20180101|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A5514|Y||I~53/000||MAXFEE|C11||55.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A5514|Y||I~53/000||MAXFEE|C11||55.16|0.0||20260101|22991231|I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|A6501|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|A6501|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6502|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||116.31|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6502|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||116.31|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6503|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||165.24|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6503|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||165.24|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6504|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||127.60|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6504|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||127.60|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6505|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||164.92|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6505|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||164.92|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6506|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||99.82|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6506|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||99.82|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6507|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||90.62|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6507|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||90.62|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6508|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||116.77|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6508|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||116.77|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6509|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||238.11|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6509|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||238.11|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6510|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||390.57|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6510|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||390.57|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6511|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||260.42|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6511|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||260.42|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6512|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|A6512|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6513|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||165.24|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6513|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||165.24|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6520|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.63|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6520|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.63|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6520|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|95.63|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6520|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|95.63|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6521|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||379.46|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6521|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||379.46|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6521|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|379.46|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6521|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|379.46|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6522|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||232.38|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6522|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||232.38|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6522|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|232.38|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6522|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|232.38|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6523|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||551.34|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6523|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||551.34|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6523|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|551.34|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6523|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|551.34|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6524|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.91|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6524|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.91|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6524|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|289.91|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6524|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|289.91|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6525|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||585.28|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6525|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||585.28|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6525|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|585.28|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6525|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|585.28|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6526|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||524.14|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6526|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||524.14|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6526|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|524.14|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6526|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|524.14|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6527|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||963.84|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6527|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||963.84|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6527|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|963.84|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6527|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|963.84|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6528|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||504.00|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6528|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||504.00|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6528|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|504.00|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6528|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|504.00|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6529|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||796.40|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6529|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||796.40|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6529|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|796.40|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6529|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|796.40|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6530|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||23.93|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6530|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||23.93|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6531|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||37.43|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6531|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||37.43|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6532|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.77|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6532|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.77|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6533|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||43.50|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6533|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||43.50|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6534|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.51|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6534|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.51|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6535|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.03|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6535|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.03|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6536|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||38.80|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6536|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||38.80|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6537|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.25|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6537|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.25|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6538|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||129.00|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6538|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||129.00|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6539|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||86.47|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6539|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||86.47|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6540|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.65|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6540|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.65|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6541|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.65|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6541|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.65|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6544|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||41.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6544|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||41.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|A6545|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||94.83|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6545|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||94.83|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6549|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||149.60|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6549|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||149.60|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6549|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|149.60|0.0|80|20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6549|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|149.60|0.0|80|20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6552|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||43.85|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6552|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||43.85|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6552|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|43.85|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6552|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|43.85|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6553|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||171.21|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6553|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||171.21|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6553|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|171.21|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6553|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|171.21|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6554|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.29|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6554|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.29|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6554|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|60.29|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6554|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|60.29|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6555|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||171.21|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6555|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||171.21|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6555|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|171.21|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6555|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|171.21|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6556|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||234.63|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6556|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||234.63|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6556|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|234.63|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6556|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|234.63|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6557|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||234.63|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6557|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||234.63|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6557|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|234.63|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6557|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|234.63|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6558|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||242.14|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6558|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||242.14|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6558|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|242.14|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6558|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|242.14|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6559|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|A6559|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6560|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|A6560|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6561|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|A6561|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6562|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||767.90|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6562|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||767.90|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6562|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|767.90|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6562|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|767.90|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6563|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||767.90|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6563|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||767.90|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6563|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|767.90|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6563|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|767.90|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6564|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||827.20|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6564|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||827.20|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6564|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|827.20|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6564|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|827.20|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6565|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||132.69|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6565|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||132.69|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6565|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|132.69|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6565|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|132.69|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6566|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||192.66|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6566|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||192.66|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6566|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|192.66|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6566|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|192.66|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6567|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||605.34|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6567|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||605.34|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6567|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|605.34|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6567|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|605.34|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6568|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||125.74|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6568|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||125.74|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6568|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|125.74|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6568|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|125.74|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6569|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||716.00|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6569|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||716.00|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6569|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|716.00|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6569|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|716.00|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6570|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.67|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6570|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.67|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6570|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|85.67|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6570|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|85.67|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6571|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||514.90|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6571|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||514.90|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6571|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|514.90|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6571|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|514.90|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6572|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.50|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6572|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.50|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6572|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|79.50|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6572|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|79.50|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6573|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||188.64|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6573|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||188.64|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6573|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|188.64|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6573|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|188.64|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6574|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||240.49|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6574|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||240.49|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6574|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|240.49|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6574|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|240.49|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6575|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||77.94|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6575|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||77.94|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6575|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|77.94|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6575|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|77.94|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6576|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||147.60|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6576|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||147.60|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6576|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|147.60|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6576|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|147.60|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6577|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||122.16|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6577|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||122.16|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6577|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|122.16|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6577|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|122.16|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6578|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.16|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6578|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.16|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6578|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|60.16|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6578|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|60.16|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6579|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||236.91|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6579|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||236.91|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6579|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|236.91|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6579|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|236.91|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6580|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||235.17|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6580|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||235.17|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6580|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|235.17|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6580|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|235.17|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6581|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||55.20|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6581|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||55.20|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6581|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|55.20|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6581|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|55.20|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6582|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||36.82|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6582|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||36.82|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6582|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|36.82|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6582|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|36.82|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6583|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.10|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6583|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.10|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6583|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|121.10|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6583|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|121.10|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6584|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|A6584|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6585|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||143.39|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6585|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||143.39|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6585|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|143.39|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6585|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|143.39|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6586|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||422.45|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6586|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||422.45|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6586|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|422.45|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6586|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|422.45|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6587|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||55.34|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6587|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||55.34|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6587|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|55.34|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6587|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|55.34|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6588|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||184.43|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6588|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||184.43|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6588|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|184.43|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6588|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|184.43|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6589|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||72.81|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6589|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||72.81|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6589|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|72.81|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6589|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|72.81|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6593|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|A6593|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6610|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||171.21|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6610|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||171.21|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A6610|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|171.21|0.0|80|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A6610|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|171.21|0.0|80|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|A7020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||41.56|0.0||20110101|22991231|I~11;12;19;27|
DME|Durable Med Equip|A8000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A8000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.85|0.0||20080701|22991231|I~11;12;13;14;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|A8001|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||131.30|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A8001|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||131.30|0.0||20080701|22991231|I~11;12;13;14;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|A8002|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||135.85|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A8002|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||135.85|0.0||20140501|22991231|I~11;12;13;14;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|A8003|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||181.30|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|A8003|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||181.30|0.0||20140501|22991231|I~11;12;13;14;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|A8004|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||75.75|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A8004|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||75.75|0.0||20080701|22991231|I~11;12;13;14;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|A9281|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||18.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|A9281|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||18.69|0.0||20080701|22991231|I~12;13;14;27;34|
DME|Durable Med Equip|A9284|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10.23|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|A9284|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10.23|0.0||20090101|22991231|I~11;12;19;27|
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1133.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1133.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|1133.19|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|1133.19|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|2.51|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|2.51|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2283.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2283.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|2283.96|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|2283.96|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|5.02|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|5.02|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2283.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2283.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|2283.96|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|2283.96|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|5.02|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|B9006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|5.02|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0100|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||26.88|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0100|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||26.88|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0105|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||65.95|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0105|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||65.95|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0110|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||110.58|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0110|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||110.58|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0111|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||75.88|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0111|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||75.88|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0112|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||44.83|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0112|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||44.83|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0113|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||25.61|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0113|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||25.61|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0114|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||67.26|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0114|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||67.26|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0116|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||39.55|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0116|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||39.55|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0118|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL||1.58|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0118|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL||1.58|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||58.47|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||58.47|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0135|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||53.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0135|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||53.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0135|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.18|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0135|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.18|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0140|Y||I~04/000;05/000;17/000;25/000;77/000||MAXFEE|C11||372.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0140|Y||I~04/000;05/000;17/000;25/000;77/000||MAXFEE|C11||372.30|0.0||20260101|22991231|I~12;13;14;27|
DME|Durable Med Equip|E0140|Y||I~04/000;05/000;17/000;25/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.24|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0140|Y||I~04/000;05/000;17/000;25/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.24|0.0||20260101|22991231|I~12;13;14;27|
DME|Durable Med Equip|E0141|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||60.25|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0141|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||60.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0141|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0141|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0143|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||53.68|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0143|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||53.68|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0143|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.18|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0143|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.18|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0147|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||512.47|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0147|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||512.47|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0147|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.71|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0147|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.71|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0148|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||104.65|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0148|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||104.65|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0148|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.35|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0148|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.35|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0149|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||123.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0149|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||123.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0149|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.41|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0149|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.41|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0152|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|E0152|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0153|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||58.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0153|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||58.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0154|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||59.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0154|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||59.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0155|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||27.75|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0155|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||27.75|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0156|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||22.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0156|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||22.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0157|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||59.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0157|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||59.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0158|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||26.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0158|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||26.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0159|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||15.64|0.0||20180601|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0159|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||15.64|0.0||20180601|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0160|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.86|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0160|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.86|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0161|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0161|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0162|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0162|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0163|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||64.96|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0163|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||64.96|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0163|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.22|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0163|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.22|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0165|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||141.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0165|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||141.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0167|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12.83|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0167|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12.83|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0168|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||131.23|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0168|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||131.23|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0175|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||82.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0175|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||82.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0181|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||186.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0181|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||186.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0181|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.62|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0181|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.62|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0182|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||199.30|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0182|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||199.30|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0182|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0182|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0183|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||192.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0183|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||192.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0183|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.64|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0183|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.64|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0184|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||189.11|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0184|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||189.11|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0185|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||196.89|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0185|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||196.89|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0185|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.66|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0185|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.66|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0186|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||195.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0186|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||195.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0186|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.65|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0186|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.65|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0187|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||382.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0187|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||382.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0187|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0187|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0188|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.68|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0188|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.68|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0189|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||55.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0189|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||55.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0190|Y||I~04/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||80DME||||
DME|Durable Med Equip|E0190|Y||I~04/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||80DME|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0191|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||8.90|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0191|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||8.90|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0193|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|26.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0193|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|26.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0194|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|131.41|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0194|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|131.41|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0196|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||390.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0196|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||390.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0196|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0196|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0197|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||207.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0197|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||207.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0197|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.69|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0197|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.69|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0198|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||191.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0198|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||191.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0199|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||33.04|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0199|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||33.04|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0200|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||67.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0200|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||67.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0202|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|72.63|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0202|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|72.63|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0203|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||240.00|0.0||20190301|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0203|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||240.00|0.0||20190301|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0205|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||66.48|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0205|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||66.48|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0215|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0215|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0240|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E0240|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0241|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||26.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0241|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||26.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0242|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||26.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0242|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||26.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0243|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||17.72|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0243|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||17.72|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0244|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||38.39|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0244|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||38.39|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0245|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||56.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0245|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||56.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0245|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|0.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0245|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|0.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0246|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||141.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0246|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;78/000||MAXFEE|C11||141.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0247|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||154.79|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0247|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||154.79|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0247|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0247|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0248|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||230.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0248|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||230.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0248|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0248|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||680.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||680.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.27|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.27|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0251|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||669.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0251|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||669.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0251|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.23|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0251|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.23|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0255|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||758.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0255|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||758.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0255|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0255|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0256|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||646.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0256|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||646.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0256|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0256|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0260|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||714.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0260|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||714.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0260|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.38|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0260|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.38|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0261|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||666.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0261|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||666.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0261|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.22|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0261|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.22|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0265|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1840.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0265|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1840.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0265|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.13|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0265|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.13|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0266|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1250.30|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0266|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1250.30|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0266|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.17|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0266|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.17|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0271|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||134.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0271|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||134.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0272|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||152.59|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0272|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||152.59|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0275|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0275|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0276|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0276|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0277|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1669.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0277|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1669.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0277|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.56|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0277|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.56|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0290|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||684.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0290|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||684.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0290|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.28|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0290|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.28|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0291|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||534.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0291|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||534.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0291|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.78|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0291|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.78|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0292|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||745.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0292|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||745.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0292|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.48|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0292|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.48|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0293|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||656.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0293|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||656.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0293|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.19|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0293|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.19|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0294|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||758.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0294|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||758.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0294|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0294|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0295|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||725.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0295|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||725.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0295|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.42|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0295|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.42|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0296|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1121.10|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0296|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1121.10|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0296|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.74|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0296|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.74|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0297|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1264.40|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0297|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1264.40|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0297|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.21|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0297|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.21|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3199.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3199.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|10.66|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|10.66|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0301|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1845.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0301|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1845.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0301|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.15|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0301|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.15|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0302|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5099.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0302|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5099.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0302|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0302|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0303|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1849.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0303|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1849.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0303|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.17|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0303|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.17|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0304|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5352.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0304|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5352.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0304|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.84|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0304|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.84|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0305|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||110.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0305|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||110.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0305|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0305|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||119.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||119.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0316|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E0316|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0325|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0325|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0326|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0326|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0328|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E0328|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0329|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E0329|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2171.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2171.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|7.24|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|7.24|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE|1.65|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE|1.65|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;TW|1.65|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;TW|1.65|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG|4.96|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG|4.96|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;TW|4.96|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;TW|4.96|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|3.30|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0424|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|3.30|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0425|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||133.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0425|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||133.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0430|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||290.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0430|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||290.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0431|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|0.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0431|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|0.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0431|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|0.73|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0431|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|0.73|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0434|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|1.51|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0434|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|1.51|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0434|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|1.51|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0434|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|1.51|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0435|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1174.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0435|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1174.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE|1.65|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE|1.65|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;TW|1.65|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;TW|1.65|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG|4.96|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG|4.96|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;TW|4.96|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;TW|4.96|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|3.30|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0439|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|3.30|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0440|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||451.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0440|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||451.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0441|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11||67.56|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0441|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11||67.56|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0442|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11||67.56|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0442|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11||67.56|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0443|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.89|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0443|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.89|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0444|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.89|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0444|Y||I~04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.89|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0445|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||951.27|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0445|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||951.27|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0445|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0445|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0447|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||66.01|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0447|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||66.01|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0455|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||204.80|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0455|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||204.80|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0455|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0455|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0457|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||340.00|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0457|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||340.00|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0457|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.90|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0457|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.90|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0459|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||209.50|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0459|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||209.50|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0459|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.36|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0459|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.36|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0462|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4398.15|0.0||20110901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0462|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4398.15|0.0||20110901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0462|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|8.07|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0462|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|8.07|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11642.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11642.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11642.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|9314.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|9314.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|9314.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1164.25|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1164.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1164.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|931.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|931.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|931.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11642.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11642.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11642.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|9314.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|9314.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|9314.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1164.25|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1164.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1164.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|931.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|931.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0466|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|931.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0467|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL||1394.79|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0467|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL||1394.79|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12663.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12663.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|10131.12|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|10131.12|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|42.21|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|42.21|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|33.77|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0468|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|33.77|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||15674.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||15674.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|12539.84|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|12539.84|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|52.25|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|52.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|41.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0469|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|41.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0470|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1366.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0470|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1366.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0470|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|4.56|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0470|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|4.56|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0471|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3419.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0471|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3419.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0471|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0471|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5339.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5339.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5339.70|0.0||20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|5339.70|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|5339.70|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|5339.70|0.0|50|20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|52|8.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|52|8.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|52|8.90|0.0||20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|52;TW|8.90|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|52;TW|8.90|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|52;TW|8.90|0.0|50|20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|17.80|0.0||20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|17.80|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|17.80|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0472|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|17.80|0.0|50|20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0480|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||428.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0480|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||428.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0480|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0480|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0481|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4077.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0481|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4077.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0481|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|7.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0481|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|7.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6128.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6128.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|6128.60|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|6128.60|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|20.43|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|20.43|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|20.43|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0482|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|20.43|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0483|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||15151.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0483|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||15151.20|0.0||20260101|22991231|I~11;12;19;27|
DME|Durable Med Equip|E0483|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|50.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0483|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|50.50|0.0||20260101|22991231|I~11;12;19;27|
DME|Durable Med Equip|E0487|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||351.55|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0487|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||351.55|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0487|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.06|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0487|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.06|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1564.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1564.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.21|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.21|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||790.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||790.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|790.63|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|790.63|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|2.74|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|2.74|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0555|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0555|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||114.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||114.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|114.81|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|114.81|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|0.68|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|0.68|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0561|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||86.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0561|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||86.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0561|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0561|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0562|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||265.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0562|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||265.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0562|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|1.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0562|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|1.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||378.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||378.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|378.50|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|378.50|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|2.20|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0565|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|2.20|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|61.10|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|61.10|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|0.20|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|0.20|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1402.40|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1402.40|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|1402.40|0.0|50|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|1402.40|0.0|50|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.67|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.67|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|4.67|0.0|50|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0575|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|4.67|0.0|50|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||157.64|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||157.64|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|157.64|0.0|50|20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|157.64|0.0|50|20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||304.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||304.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|304.10|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|304.10|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.01|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.01|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|1.01|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|1.01|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||554.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||554.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|554.60|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|554.60|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.85|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.85|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|1.85|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|1.85|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0601|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||478.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0601|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||478.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0601|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|1.59|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0601|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|1.59|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0602|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.12|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0602|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.12|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0602|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.12|0.0||20120901|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0603|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||156.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0603|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||156.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0603|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||156.55|0.0||20080701|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0604|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|KH|3.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0604|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|KH|3.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0604|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|KH|3.09|0.0||20080701|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0604|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0604|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.08|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0604|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.08|0.0||20080701|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E0605|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||15.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0605|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||15.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0606|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||271.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0606|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.35|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0606|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.35|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0619|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1909.60|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0619|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1909.60|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0619|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0619|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0621|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||86.75|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0621|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||86.75|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||690.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||690.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0635|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1351.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0635|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1351.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0635|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.51|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0635|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.51|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0637|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|C11||2660.00|0.0||20210101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0637|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|C11||2660.00|0.0||20210101|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0637|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0637|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0638|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|C11||2080.00|0.0||20210101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0638|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|C11||2080.00|0.0||20210101|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0638|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0638|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0641|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|C11||2912.40|0.0||20210101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0641|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|C11||2912.40|0.0||20210101|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0641|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0641|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0642|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0642|Y||I~05/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20180501|22991231|I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0642|Y||I~05/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E0642|Y||I~05/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~03;04;12;13;14;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|E0650|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1026.39|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0650|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1026.39|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0650|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.22|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0650|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.22|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0651|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1308.85|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0651|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1308.85|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0651|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.46|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0651|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|4.46|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0652|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||7555.31|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0652|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||7555.31|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0652|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|24.89|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0652|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|24.89|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0655|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0655|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0655|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0655|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0656|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||349.51|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0656|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||349.51|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0657|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||349.51|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0657|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||349.51|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0660|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0660|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0660|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0660|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0665|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0665|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0665|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0665|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0666|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0666|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||122.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0666|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0666|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0667|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||379.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0667|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||379.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0667|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0667|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0668|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||367.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0668|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||367.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0668|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0668|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0669|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||353.01|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0669|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||353.01|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0669|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0669|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0678|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||353.44|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0678|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||353.44|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0678|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.18|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0678|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.18|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0679|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||199.52|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0679|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||199.52|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0679|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.67|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0679|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.67|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0680|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||7555.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0680|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||7555.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0680|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|25.18|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0680|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|25.18|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0681|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1002.48|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0681|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1002.48|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0681|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.34|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0681|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.34|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0682|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||482.32|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0682|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||482.32|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0682|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.61|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0682|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.61|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0705|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||47.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0705|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||47.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||69.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||69.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.23|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.23|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||62.76|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||62.76|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.21|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.21|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0731|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0731|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0740|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||745.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0740|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||745.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;34;49;50;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|E0743|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||2422.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0743|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||2422.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0743|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|8.07|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0743|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|8.07|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0744|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||1279.50|0.0||20250101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0744|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||1279.50|0.0||20250101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0744|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|4.27|0.0||20250101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0744|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|4.27|0.0||20250101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0745|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||1275.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0745|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||1275.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0745|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|4.25|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0745|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|4.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0746|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||705.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0746|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||705.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0746|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|15.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0746|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|15.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0747|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||4990.59|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0747|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||4990.59|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0748|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||5544.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0748|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||5544.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0760|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||4607.62|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0760|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||4607.62|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0766|Y||I~25/000||MAXFEE|RTL||10706.54|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|E0770|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||586.36|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0770|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||586.36|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;34;49;50;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||116.26|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||116.26|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|116.26|0.0|50|20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|116.26|0.0|50|20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|0.62|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0776|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|0.62|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3093.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3093.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|3093.30|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|3093.30|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|10.31|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|10.31|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|10.31|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|10.31|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0783|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||7162.20|0.0||20140401|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0783|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||7162.20|0.0||20140401|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|E0784|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5577.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0784|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5577.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0784|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|18.59|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0784|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|18.59|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3674.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3674.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|3674.80|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|3674.80|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|12.25|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|12.25|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|12.25|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0791|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|12.25|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||29.94|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||29.94|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.23|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.23|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0850|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||89.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0850|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||89.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0850|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0850|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0860|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||51.63|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0860|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||51.63|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0860|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.31|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0860|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.31|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0870|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||165.77|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0870|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||165.77|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0870|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.64|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0870|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.64|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0880|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||171.29|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0880|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||171.29|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0880|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.90|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0880|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|0.90|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0890|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||164.28|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0890|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||164.28|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0890|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.49|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0890|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.49|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||182.62|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||182.62|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.31|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|1.31|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||136.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||136.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.45|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.45|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0911|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||487.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0911|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||487.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0911|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.63|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0911|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.63|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0912|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||859.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0912|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||859.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0912|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.87|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0912|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.87|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||657.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||657.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.19|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.19|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||510.33|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||510.33|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.31|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.31|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0935|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|27.82|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0935|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|27.82|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||230.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||230.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.77|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.77|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0941|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||618.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0941|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||618.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0941|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|2.06|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0941|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|2.06|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0942|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||16.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0942|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||16.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0944|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0944|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0945|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||14.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0945|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||14.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0946|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||668.80|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0946|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||668.80|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0946|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.23|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0946|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.23|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0947|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||712.21|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0947|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||712.21|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0947|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.71|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0947|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.71|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0948|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||835.95|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0948|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||835.95|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0948|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.79|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0948|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.79|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0950|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||104.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0950|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||104.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0951|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0951|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0952|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.82|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0952|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.82|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0953|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||60.32|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0953|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||60.32|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;22;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0954|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||40.95|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0954|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||40.95|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;22;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0955|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||150.94|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0955|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||150.94|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0956|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||71.83|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0956|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||71.83|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0958|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||394.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0958|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||394.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0959|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0959|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0960|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0960|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0961|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0961|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0966|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.27|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0966|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.27|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0967|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||54.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0967|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||54.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0969|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||120.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0969|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||120.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0971|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||42.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0971|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||42.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0973|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||85.95|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0973|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||85.95|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0974|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||67.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0974|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||67.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0978|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.66|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0978|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.66|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0981|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0981|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0982|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0982|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0983|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1815.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0983|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1815.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0983|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0983|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0984|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1002.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0984|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1002.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0984|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0984|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0986|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||6932.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0986|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||6932.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0988|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E0988|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~11;12;13;14;19;31;32;33|
DME|Durable Med Equip|E0990|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||98.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0990|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||98.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0992|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||81.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0992|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||81.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E0995|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||26.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E0995|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||26.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1002|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||3790.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1002|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||3790.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1003|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4348.60|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1003|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4348.60|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1004|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4790.30|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1004|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4790.30|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1005|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||5226.20|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1005|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||5226.20|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1007|Y||I~05/000;24/000;25/252;33/000||MAXFEE|C11||8168.00|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1007|Y||I~05/000;24/000;25/252;33/000||MAXFEE|C11||8168.00|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1008|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||8321.90|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1008|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||8321.90|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1009|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E1009|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1010|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1119.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1010|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1119.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1011|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||176.64|0.0||20181001|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1011|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||176.64|0.0||20181001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1012|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1119.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1012|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1119.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1014|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||425.20|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1014|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||425.20|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1020|Y||I~05/000;10/000;23/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||208.97|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;17;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1020|Y||I~05/000;10/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||208.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1028|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E1028|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1029|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||489.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1029|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||489.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1030|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1544.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1030|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1544.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1031|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||505.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1031|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||505.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1031|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.68|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1031|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.68|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1035|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||6438.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1035|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||6438.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1035|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|21.46|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1035|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|21.46|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1161|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3371.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1161|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3371.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1161|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|11.24|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1161|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|11.24|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1225|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||313.68|0.0||20210101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1225|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||313.68|0.0||20210101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1225|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|1.04|0.0||20210101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1225|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|1.04|0.0||20210101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1226|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||468.44|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1226|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||468.44|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1226|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1226|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1231|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2354.13|0.0||20181001|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1231|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2354.13|0.0||20181001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1231|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.85|0.0||20181001|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1231|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.85|0.0||20181001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1232|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3047.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1232|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3047.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1232|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|10.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1232|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|10.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1233|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3157.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1233|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3157.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1233|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|10.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1233|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|10.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1234|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2749.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1234|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2749.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1234|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|9.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1234|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|9.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1235|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2647.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1235|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2647.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1235|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|8.82|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1235|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|8.82|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1236|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2335.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1236|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2335.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1236|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.79|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1236|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.79|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1237|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2355.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1237|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2355.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1237|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.85|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1237|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.85|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1238|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2335.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1238|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2335.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1238|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.79|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1238|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|7.79|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1353|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.98|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1353|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.98|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1353|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.50|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1353|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.50|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1355|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.34|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1355|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.34|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||78.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||78.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|78.58|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11|TW|78.58|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|1.10|0.0|50|20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|TW|1.10|0.0|50|20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11||991.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11||991.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11|TW|991.00|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|C11|TW|991.00|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE|1.65|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE|1.65|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;RR|1.65|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;RR|1.65|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;TW|1.65|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QE;TW|1.65|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG|4.96|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG|4.96|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;RR|4.96|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;RR|4.96|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;TW|4.96|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|QG;TW|4.96|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|3.30|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1390|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|3.30|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1392|Y||I~03/000;04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|1.51|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1392|Y||I~03/000;04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|1.51|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1392|Y||I~03/000;04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|1.51|0.0|50|20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1392|Y||I~03/000;04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|TW|1.51|0.0|50|20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1399|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E1399|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1399|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|E1399|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1399|Y||I~24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|EP|||||||
DME|Durable Med Equip|E1399|Y||I~24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|EP||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1405|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|4.47|0.0||20250101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1405|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|4.47|0.0||20250101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1406|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|2.62|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1406|Y||I~03/000;04/000;05/000;06/000;24/000;25/000;53/000;57/000||MAXFEE|RTL|RR|2.62|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1800|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1745.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1800|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1745.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1800|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1800|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1801|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.13|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1801|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.13|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1802|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|15.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1802|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|15.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1803|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1745.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1803|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1745.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1803|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1803|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1804|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1745.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1804|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1745.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1804|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1804|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.82|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1805|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1805|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1805|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1805|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1806|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.03|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1806|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.03|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1807|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1807|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1807|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1807|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1808|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1808|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1808|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1808|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1775.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1775.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.92|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.92|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1811|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.37|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1811|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.37|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1812|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.91|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1812|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.91|0.0||20240101|22991231|I~11;12;13;14;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E1813|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1775.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1813|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1775.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1813|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.92|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1813|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.92|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1814|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1775.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1814|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1775.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1814|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.92|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1814|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|5.92|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1815|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1815|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1815|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1815|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1816|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.47|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1816|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.47|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1818|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.61|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1818|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.61|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1822|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1822|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1822|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1822|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1823|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1823|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1823|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1823|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1825|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1825|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1825|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1825|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1826|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1826|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1826|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1826|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1827|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1827|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1800.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1827|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1827|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|6.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E1840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|18.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E1840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|18.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||738.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||738.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.46|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.46|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2201|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||310.56|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2201|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||310.56|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2202|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||310.45|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2202|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||310.45|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2203|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||410.80|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2203|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||410.80|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2204|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||733.09|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2204|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||733.09|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2205|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||34.11|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2205|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||34.11|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2206|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||41.51|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2206|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||41.51|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2207|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||28.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2207|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||28.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2208|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||73.92|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2208|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||73.92|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2209|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||82.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2209|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||82.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2210|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2210|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2211|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2211|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2212|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2212|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2213|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||20.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2213|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||20.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2214|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||23.94|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2214|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||23.94|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2215|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||7.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2215|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||7.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2216|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2216|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2217|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2217|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2218|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2218|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2219|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2219|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2220|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||19.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2220|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||19.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2221|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2221|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2222|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.62|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2222|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.62|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2224|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||73.92|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2224|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||73.92|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2225|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||14.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2225|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||14.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2226|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2226|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2227|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2227|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2228|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||747.52|0.0||20190801|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2228|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||747.52|0.0||20190801|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2230|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2230|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2231|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.88|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2231|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.88|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2291|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2291|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2292|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2292|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2293|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2293|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2294|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2294|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2295|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2295|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2298|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2000.30|0.0||20240401|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2298|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2000.30|0.0||20240401|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2301|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||7196.00|0.0||20210101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2301|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||7196.00|0.0||20210101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2310|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1501.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2310|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1501.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2311|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3035.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2311|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/252;77/000;78/000||MAXFEE|C11||3035.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2312|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2312|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2313|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||456.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2313|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||456.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2321|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||3179.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2321|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||3179.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2322|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||3367.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2322|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||3367.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2323|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||91.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2323|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||91.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2324|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||58.07|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2324|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||58.07|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2325|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1779.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2325|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1779.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2326|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||460.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2326|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||460.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2327|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4875.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2327|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4875.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2328|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||6558.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2328|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||6558.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2329|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||2340.50|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2329|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||2340.50|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2330|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4534.90|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2330|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||4534.90|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2331|Y||I~25/252||MAXFEE|C11||967.20|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2331|Y||I~25/252||MAXFEE|RTL|RR|3.22|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2340|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||310.40|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2340|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||310.40|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2341|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||445.64|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2341|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||445.64|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2342|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||388.04|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2342|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||388.04|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2343|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||486.86|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2343|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||486.86|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2351|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||926.17|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2351|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||926.17|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2358|Y||I~24/000;25/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20120901|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2359|Y||I~24/000;25/000||MAXFEE|C11||177.69|0.0||20120901|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2361|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||129.12|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2361|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||129.12|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2362|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2362|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2363|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||163.59|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2363|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||163.59|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2364|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2364|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2365|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||103.92|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2365|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||103.92|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2366|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||175.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2366|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||175.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2367|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||175.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2367|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||175.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2368|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||413.25|0.0||20050101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2368|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||413.25|0.0||20050101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2369|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||359.95|0.0||20050101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2369|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||359.95|0.0||20050101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2370|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||642.27|0.0||20050101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2370|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||642.27|0.0||20050101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2371|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||139.55|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2371|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||139.55|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||160.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2372|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||160.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2373|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1545.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2373|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||1545.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2373|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.15|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2373|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|RTL|RR|5.15|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2374|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||469.68|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2374|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||469.68|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2375|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||713.70|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2375|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||713.70|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2376|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2376|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2377|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||466.30|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2377|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||466.30|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2378|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2378|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2381|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.02|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2381|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.02|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2382|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.61|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2382|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.61|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2383|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||121.50|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2383|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||121.50|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2384|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||64.80|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2384|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||64.80|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2385|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.40|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2385|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.40|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2386|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||127.93|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2386|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||127.93|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2387|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||51.94|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2387|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||51.94|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2388|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.31|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2388|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.31|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2389|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.88|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2389|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.88|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2390|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||38.80|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2390|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||38.80|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2391|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.97|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2391|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.97|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2392|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.79|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2392|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.79|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2394|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||46.05|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2394|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||46.05|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2395|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||43.64|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2395|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||43.64|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2396|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||53.20|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2396|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||53.20|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2397|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||439.16|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2397|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||439.16|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2398|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||163.49|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2398|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||163.49|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2402|Y||I~03/000;57/000||MAXFEE|PT1|RR|21.39|0.0||20260101|22991231|I~31;32;54|
DME|Durable Med Equip|E2402|Y||I~25/000||MAXFEE|RTL|RR|21.39|0.0||20260101|22991231|I~11;12;13;14;19;27;33|
DME|Durable Med Equip|E2500|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||557.30|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2500|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||557.30|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2502|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||1670.75|0.0||20250101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2502|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||1670.75|0.0||20250101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2504|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||1404.84|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2504|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||1404.84|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2506|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||3296.27|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2506|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||3296.27|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2508|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||5097.15|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2508|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||5097.15|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2508|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|RTL|RR|16.99|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2508|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|RTL|RR|16.99|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2510|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||9645.69|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2510|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||9645.69|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2510|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|RTL|RR|32.15|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2510|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|RTL|RR|32.15|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2511|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2511|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2511|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|E2511|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2512|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2512|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2599|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2599|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2601|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||29.88|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2601|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||29.88|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2602|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||105.01|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2602|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||105.01|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2603|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||133.32|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2603|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||133.32|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2604|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||165.71|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2604|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||165.71|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2605|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||209.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2605|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||209.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2606|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||342.10|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2606|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||342.10|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2607|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||182.70|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2607|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||182.70|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2608|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||245.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2608|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||245.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2609|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2609|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2610|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2610|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2611|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||252.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2611|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||252.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2612|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||341.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2612|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||341.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2613|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||292.50|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2613|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||292.50|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2614|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||488.00|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2614|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||488.00|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2615|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||354.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2615|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||354.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2616|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||483.90|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2616|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||483.90|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2617|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|E2617|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2619|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||45.13|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2619|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||45.13|0.0||20120901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2620|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||672.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2620|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||672.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2621|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||705.99|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2621|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||705.99|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2622|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||239.68|0.0||20110601|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2622|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||239.68|0.0||20110601|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2623|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||304.80|0.0||20110601|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2623|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||304.80|0.0||20110601|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2624|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||320.30|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2624|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||320.30|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2625|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||398.80|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2625|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||398.80|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E2626|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||181.38|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2626|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||181.38|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2627|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||221.43|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2627|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||221.43|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2628|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||247.80|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2628|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||247.80|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2629|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||305.80|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2629|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||305.80|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||207.76|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||207.76|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2631|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||221.13|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2631|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||221.13|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2632|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2632|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E2633|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E2633|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|E8000|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000||MAXFEE|C11||2079.00|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E8000|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000||MAXFEE|C11||2079.00|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E8000|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.78|0.0||20160801|22991231||
DME|Durable Med Equip|E8000|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.78|0.0||20160801|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E8001|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|C11||2383.20|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E8001|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|C11||2383.20|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E8001|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.78|0.0||20160801|22991231||
DME|Durable Med Equip|E8001|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.78|0.0||20160801|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E8002|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|C11||3209.40|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|E8002|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|C11||3209.40|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|E8002|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.78|0.0||20160801|22991231||
DME|Durable Med Equip|E8002|Y||I~04/000;25/252;77/000||MAXFEE|RTL|RR|3.78|0.0||20160801|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||243.10|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||243.10|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.81|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|0.81|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||347.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||347.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0003|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||382.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0003|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||382.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0003|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.28|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0003|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.28|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||459.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||459.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0004|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|1.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0005|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||2634.76|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0005|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|C11||2634.76|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0005|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|RTL|RR|8.78|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0005|Y||I~05/000;24/000;25/252;53/000||MAXFEE|RTL|RR|8.78|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||638.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||638.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.13|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0006|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.13|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0007|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||848.70|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0007|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||848.70|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0007|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.83|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0007|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|2.83|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0009|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||988.70|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0009|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||988.70|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0009|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0009|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|3.30|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4292.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4292.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|12.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|12.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0011|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5898.20|0.0||20190101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0011|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5898.20|0.0||20190101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0011|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|14.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0011|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|14.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0012|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2967.72|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0012|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2967.72|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0012|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|9.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0012|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|RTL|RR|9.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0014|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0014|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0014|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0014|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0015|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||120.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0015|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||120.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0017|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||33.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0017|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||33.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0018|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0018|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0019|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12.94|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0037|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0038|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0039|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0040|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.47|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0041|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0042|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||24.22|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0043|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.35|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0044|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.92|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0045|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||41.89|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0046|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.35|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0047|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||54.39|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0050|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0051|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0052|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.45|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0052|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.45|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0053|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||85.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0053|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||85.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0056|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||63.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0056|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||63.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0065|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0065|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0069|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||66.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0069|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||66.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0070|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||143.50|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0070|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||143.50|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0071|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||72.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0071|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||72.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0072|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||43.72|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0072|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||43.72|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0073|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||23.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0077|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0098|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||19.25|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0098|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||19.25|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0105|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||88.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0105|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||88.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0108|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0108|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0606|Y||I~03/000;25/000;57/000||MAXFEE|RTL||61.91|0.0||20090101|22991231|I~11;12;27;31;32|
DME|Durable Med Equip|K0672|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||81.89|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0672|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||81.89|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0733|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.15|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0733|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.15|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0739|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||20.11|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0739|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||20.11|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0800|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||947.74|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0800|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||947.74|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0800|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|3.16|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0800|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|3.16|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0801|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1733.43|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0801|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1733.43|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0801|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|5.78|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0801|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|5.78|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0802|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2398.12|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0802|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2398.12|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0802|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|7.99|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0802|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|7.99|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0806|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1748.83|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0806|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1748.83|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0806|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|5.83|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0806|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|5.83|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0807|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1916.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0807|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1916.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0807|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|4.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0807|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|4.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0808|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3936.08|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0808|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3936.08|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0808|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|13.12|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0808|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|13.12|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0812|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0812|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0813|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1935.27|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0813|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||1935.27|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0813|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|9.68|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0813|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|9.68|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0814|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2161.07|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0814|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2161.07|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0814|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.81|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0814|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.81|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0815|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2030.80|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0815|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2030.80|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0815|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.15|0.0||20230101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0815|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.15|0.0||20230101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0816|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2151.13|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0816|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2151.13|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0816|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.76|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0816|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.76|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0820|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2014.07|0.0||20250101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0820|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2014.07|0.0||20250101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0820|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.07|0.0||20250101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0820|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|10.07|0.0||20250101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0821|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2289.33|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0821|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2289.33|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0821|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.45|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0821|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.45|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0822|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2261.27|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0822|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2261.27|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0822|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.31|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0822|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.31|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0823|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2251.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0823|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||2251.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0823|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.26|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0823|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|11.26|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0824|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3135.67|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0824|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3135.67|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0824|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|15.68|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0824|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|15.68|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0825|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3081.67|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0825|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||3081.67|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0825|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|15.41|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0825|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|15.41|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0826|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||6389.60|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0826|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||6389.60|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0826|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|31.95|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0826|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|31.95|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0827|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||5507.80|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0827|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||5507.80|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0827|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|27.54|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0827|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|27.54|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0828|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||7138.53|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0828|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||7138.53|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0828|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|35.69|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0828|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|35.69|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0829|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||6887.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0829|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||6887.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0829|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|34.44|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0829|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|RTL|RR|34.44|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0830|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||4363.00|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0830|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||4363.00|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0830|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0830|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0831|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0831|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0835|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||2995.67|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0835|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||2995.67|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0835|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|14.98|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0835|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|14.98|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0836|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3107.13|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0836|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3107.13|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0836|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|15.54|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0836|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|15.54|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0837|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3842.27|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0837|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3842.27|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0837|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|19.21|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0837|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|19.21|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0838|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3405.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0838|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3405.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0838|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|17.03|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0838|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|17.03|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0839|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||5103.87|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0839|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||5103.87|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0839|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|25.52|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0839|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|25.52|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0840|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7836.07|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0840|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7836.07|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0840|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|39.18|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0840|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|39.18|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0841|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3375.87|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0841|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3375.87|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0841|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|16.88|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0841|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|16.88|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0842|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3370.93|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0842|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||3370.93|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0842|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|16.85|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0842|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|16.85|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0843|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||4001.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0843|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||4001.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0843|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|20.01|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0843|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|20.01|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0848|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6491.07|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0848|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6491.07|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0848|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|32.46|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0848|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|32.46|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0849|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6240.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0849|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6240.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0849|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|31.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0849|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|31.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0850|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7529.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0850|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7529.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0850|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|37.65|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0850|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|37.65|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0851|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7239.47|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0851|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7239.47|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0851|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|36.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0851|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|36.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0852|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8329.13|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0852|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8329.13|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0852|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|41.65|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0852|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|41.65|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0853|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8936.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0853|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8936.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0853|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|44.68|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0853|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|44.68|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0854|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||9670.40|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0854|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||9670.40|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0854|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|48.35|0.0||20220201|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0854|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|48.35|0.0||20220201|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0855|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||10707.60|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0855|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||10707.60|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0855|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|53.54|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0855|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|53.54|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0856|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6967.27|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0856|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6967.27|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0856|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|34.84|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0856|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|34.84|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0857|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7107.00|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0857|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||7107.00|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0857|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|35.54|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0857|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|35.54|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0858|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8644.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0858|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8644.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0858|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|43.22|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0858|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|43.22|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0859|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8244.20|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0859|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8244.20|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0859|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|41.22|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0859|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|41.22|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0860|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||12349.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0860|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||12349.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0860|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|61.75|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0860|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|61.75|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0861|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6978.53|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0861|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||6978.53|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0861|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|34.89|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0861|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|34.89|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0862|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8644.40|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0862|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||8644.40|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0862|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|43.22|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0862|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|43.22|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0863|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||12349.73|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0863|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||12349.73|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0863|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|61.75|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0863|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|61.75|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0864|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||14696.13|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0864|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||14696.13|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0864|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|73.48|0.0||20260101|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0864|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|RTL|RR|73.48|0.0||20260101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0868|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0868|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0868|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0868|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0869|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0869|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0869|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0869|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0870|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0870|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0870|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0870|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0871|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0871|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0871|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0871|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0877|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0877|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0877|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0877|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0878|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0878|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0878|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0878|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0879|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0879|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0879|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0879|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0880|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0880|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0880|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0880|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0884|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||5744.00|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|K0884|Y||I~05/000;24/000;25/252||MAXFEE|C11||5744.00|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0884|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0884|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0885|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0885|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0885|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0885|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0886|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0886|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0886|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0886|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0890|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0890|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0890|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0890|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0891|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0891|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0891|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0891|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0898|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0898|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0898|Y||I~05/000;24/000;25/252||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0899|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|K0899|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|K0899|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|RR|||||||
DME|Durable Med Equip|K0899|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|RR||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0112|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2062.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0112|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2062.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0113|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.28|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0113|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.28|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0120|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||14.99|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0120|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||14.99|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0120|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||14.99|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0120|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||14.99|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||297.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||297.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0140|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||33.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0140|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||33.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0140|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||33.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0140|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||33.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0150|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||62.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0150|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||62.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0160|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||114.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0160|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||114.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0160|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||114.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0160|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||114.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0170|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||553.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0170|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||553.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0172|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||71.44|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0172|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||71.44|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0174|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||206.13|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0174|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||206.13|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0174|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||206.13|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0174|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||206.13|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0180|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||382.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0180|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||382.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0190|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||252.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0190|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||252.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0200|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||236.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0200|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||236.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0220|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||110.72|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0220|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||110.72|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0450|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||130.60|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0450|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||130.60|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0450|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||130.60|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0450|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||130.60|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0452|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||257.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0452|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||257.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0454|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0454|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0454|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0454|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0455|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||199.99|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0455|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||199.99|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0455|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||199.99|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0455|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||199.99|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0456|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0456|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0456|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0456|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||347.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0457|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||328.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0457|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||328.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0457|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||328.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0457|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||328.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0458|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0458|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0460|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0460|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0460|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0460|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0462|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0462|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0464|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0464|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||596.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0466|Y||I~04/040;15/000;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||308.49|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0466|Y||I~04/040;15/000;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||308.49|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0467|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||231.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0467|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||231.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0467|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||231.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0467|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||231.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0468|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||386.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0468|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||386.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0468|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||386.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0468|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||386.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0469|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||421.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0469|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||421.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0469|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||421.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0469|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||421.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0470|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||534.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0470|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||534.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0472|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||329.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0472|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||329.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0480|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1228.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0480|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1228.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0482|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1371.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0482|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1371.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0484|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1481.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0484|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1481.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0486|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1663.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0486|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1663.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0488|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1239.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0488|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1239.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0490|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1049.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0490|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1049.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0491|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||472.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0491|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||472.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0492|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||472.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0492|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||472.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0622|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||173.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0622|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||173.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0622|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||173.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0622|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||173.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0624|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0624|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0624|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0624|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0625|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||44.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0625|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||44.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0626|Y||I~04/040;15/000;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||63.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0626|Y||I~04/040;15/000;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||63.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0627|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||113.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0627|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||113.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0627|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||113.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0627|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||113.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0628|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||63.38|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0628|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||63.38|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0629|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0629|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0629|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0629|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0630|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||131.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0630|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||131.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0630|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||131.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0630|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||131.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0631|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||834.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0631|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||834.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0631|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||834.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0631|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||834.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0632|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0632|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0632|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0632|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0633|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||233.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0633|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||233.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0633|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||233.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0633|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||233.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0634|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0634|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0634|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0634|Y||I~15/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0635|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||812.49|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0635|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||812.49|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0635|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||812.49|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0635|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||812.49|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0636|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1102.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0636|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1102.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0636|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||1102.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0636|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||1102.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0637|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||848.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0637|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||848.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0637|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||848.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0637|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||848.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0638|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1072.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0638|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1072.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0638|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||1072.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0638|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||1072.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0639|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||280.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0639|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||280.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0639|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||280.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0639|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||280.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0640|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||850.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0640|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||850.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0640|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||850.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0640|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||850.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0641|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.29|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0641|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.29|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0642|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.29|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0642|Y||I~04/040;05/050;05/053;15/000;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.29|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0643|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.25|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0643|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.25|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0643|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||79.25|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0643|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||79.25|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0648|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||130.78|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0648|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||130.78|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0648|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||130.78|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0648|Y||I~15/000||MAXFEE|C11||130.78|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0649|Y||I~04/040;15/000;17/900;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||328.25|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0649|Y||I~04/040;15/000;17/900;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||328.25|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0650|Y||I~04/040;15/000;17/900;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||420.19|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0650|Y||I~04/040;15/000;17/900;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||420.19|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0651|Y||I~04/040;15/000;17/900;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||453.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0651|Y||I~04/040;15/000;17/900;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||453.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0700|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1449.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0700|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1449.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0710|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1634.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0710|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1634.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1997.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1997.14|0.0||20080701|22991231|I~21;22;23|
DME|Durable Med Equip|L0820|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||970.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0820|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||970.09|0.0||20080701|22991231|I~21;22;23|
DME|Durable Med Equip|L0830|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1091.35|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0830|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1091.35|0.0||20080701|22991231|I~21;22;23|
DME|Durable Med Equip|L0859|Y||I~09/000;10/000;31/000;33/000||MAXFEE|C11||1002.35|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0859|Y||I~09/000;10/000;31/000;33/000||MAXFEE|C11||1002.35|0.0||20120901|22991231|I~21;22;23|
DME|Durable Med Equip|L0970|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||55.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0970|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||55.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0972|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0972|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0974|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||91.22|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0974|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||91.22|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0976|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||91.22|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0976|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||91.22|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0978|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||210.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0978|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||210.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0980|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||7.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0980|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||7.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0982|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||7.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0982|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||7.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0984|Y||I~04/040;15/000;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L0984|Y||I~04/040;15/000;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L0999|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L0999|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1215.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1215.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||808.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||808.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1005|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2602.47|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1005|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2602.47|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1006|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1002.67|0.0||20241001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1006|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1002.67|0.0||20241001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1010|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||48.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1010|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||48.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1020|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||48.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1020|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||48.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1025|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||123.04|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1025|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||123.04|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1030|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1030|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1040|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||53.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1040|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||53.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1050|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1050|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1060|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1060|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1070|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||50.60|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1070|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||50.60|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1080|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||22.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1080|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||22.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1085|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||99.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1085|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||99.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1090|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||64.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1090|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||64.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1100|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1100|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1110|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||160.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1110|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||160.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1120|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||24.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1120|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||24.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1200|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1054.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1200|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1054.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1210|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||312.66|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1210|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||312.66|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1220|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||143.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1220|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||143.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1230|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||364.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1230|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||364.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1240|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||78.16|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1240|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||78.16|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1250|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.39|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1250|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.39|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1260|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1260|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1270|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1270|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1280|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1280|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1290|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1290|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1300|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1038.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1300|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1038.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1310|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1006.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1310|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1006.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1320|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248||||
DME|Durable Med Equip|L1320|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||248|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1499|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L1499|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1600|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||64.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1600|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||64.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1610|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||30.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1610|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||30.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1620|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||77.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1620|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||77.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||137.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||137.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1640|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||303.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1640|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||303.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1650|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||182.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1650|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||182.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1652|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1652|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1653|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||335.54|0.0||20241001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1653|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||335.54|0.0||20241001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1660|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1660|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1680|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||437.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1680|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||437.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1681|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2149.16|0.0||20231001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1681|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2149.16|0.0||20231001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1685|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||695.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1685|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||695.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1686|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||769.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1686|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||769.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1690|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1517.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1690|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1517.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1700|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||907.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1700|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||907.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1710|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1001.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1710|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1001.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||757.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||757.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||680.79|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||680.79|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1755|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1311.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1755|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1311.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1810|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||78.82|0.0||20160101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1810|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||78.82|0.0||20160101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1812|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||63.59|0.0||20160101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1812|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||63.59|0.0||20160101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1820|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1820|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1821|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||133.78|0.0||20241001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1821|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||133.78|0.0||20241001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1830|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1830|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1831|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||106.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1831|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||106.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1832|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||477.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1832|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||477.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1833|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||267.14|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1833|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||267.14|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1834|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||449.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1834|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||449.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1836|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||87.70|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1836|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||87.70|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||358.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||358.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1843|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||419.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1843|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||419.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1844|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||605.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1844|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||605.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1845|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||621.27|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1845|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||621.27|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1846|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||874.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1846|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||874.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1847|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||451.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1847|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||451.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1848|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||248.97|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1848|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||248.97|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1850|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||218.82|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1850|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||218.82|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1851|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||611.31|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1851|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||611.31|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1852|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||528.08|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1852|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||528.08|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1860|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||705.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1860|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||705.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||182.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||182.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1902|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||51.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1902|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||51.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1904|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||453.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1904|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||453.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1906|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||75.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1906|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||75.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1907|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1907|Y||I~04/040;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1910|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||168.71|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1910|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||168.71|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1920|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||212.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1920|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||212.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1930|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||169.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1930|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||169.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1932|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||404.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1932|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||404.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1940|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||285.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1940|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||285.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1945|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||778.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1945|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||778.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1950|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||516.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1950|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||516.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1951|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1951|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1960|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||285.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1960|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||285.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1970|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1970|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1971|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1971|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1980|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||230.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1980|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||230.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L1990|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||261.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L1990|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||261.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||548.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||548.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2005|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1727.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2005|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1727.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2010|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||669.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2010|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||669.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2020|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||852.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2020|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||852.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2030|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||777.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2030|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||777.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2034|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1727.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2034|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1727.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2035|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||134.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2035|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||134.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2036|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1017.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2036|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1017.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2040|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||159.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2040|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||159.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2050|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||273.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2050|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||273.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2060|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2060|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||369.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2070|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||89.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2070|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||89.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2080|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||249.37|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2080|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||249.37|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2090|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2090|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.97|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2106|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||321.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2106|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||321.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2108|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||806.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2108|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||806.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2112|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||507.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2112|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||507.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2114|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||529.49|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2114|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||529.49|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2116|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||605.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2116|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||605.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2126|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||922.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2126|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||922.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2128|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1008.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2128|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1008.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2132|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||704.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2132|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||704.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2134|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||738.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2134|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||738.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2136|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1008.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2136|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1008.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2180|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2180|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2182|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2182|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2184|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2184|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||74.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2186|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||100.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2186|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||100.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2188|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||189.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2188|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||189.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2190|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||59.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2190|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||59.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2192|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||307.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2192|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||307.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2200|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||44.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2200|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||44.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2210|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||34.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2210|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||34.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2220|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||44.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2220|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||44.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2221|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1406.16|0.0||20260401|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2230|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2230|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2232|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.60|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2232|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||60.60|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2240|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2240|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2250|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||200.35|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2250|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||200.35|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2260|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||91.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2260|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||91.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2270|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||48.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2270|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||48.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2275|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2275|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2280|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2280|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2300|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||152.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2300|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||152.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2310|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2310|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2320|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2320|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2330|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||474.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2330|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||474.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2335|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||186.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2335|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||186.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2340|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||321.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2340|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||321.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2350|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||485.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2350|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||485.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2360|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||32.67|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2360|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||32.67|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2370|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||325.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2370|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||325.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2375|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2375|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2380|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2380|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2385|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||102.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2385|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||102.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2387|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2387|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2390|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2390|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2395|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2395|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||121.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2397|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||85.80|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2397|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||85.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2405|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||61.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2405|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||61.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2415|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||81.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2415|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||81.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2425|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2425|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2430|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2430|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||95.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2492|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2492|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2500|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||276.27|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2500|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||276.27|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2510|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||395.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2510|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||395.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2520|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||474.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2520|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||474.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2525|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1008.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2525|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1008.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2526|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||796.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2526|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||796.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2530|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||158.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2530|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||158.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2540|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||215.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2540|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||215.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2550|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||302.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2550|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||302.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2570|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2570|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2580|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.45|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2580|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.45|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2600|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||255.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2600|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||255.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2610|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||133.92|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2610|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||133.92|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2620|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||257.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2620|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||257.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2622|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||400.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2622|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||400.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2624|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||473.01|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2624|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||473.01|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2627|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1175.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2627|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1175.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2628|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1270.80|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2628|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1270.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||126.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2630|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||126.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2640|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||179.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2640|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||179.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2650|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2650|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2660|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2660|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2670|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2670|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2680|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2680|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2750|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||24.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2750|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||24.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2755|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||102.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2755|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||102.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2760|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||34.01|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2760|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||34.01|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2768|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2768|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||105.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2780|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||10.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2780|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||10.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2785|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||51.30|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2785|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||51.30|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2795|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||56.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2795|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||56.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2800|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2800|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||63.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2810|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||63.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2820|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||106.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2820|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||106.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2830|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||82.71|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2830|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||82.71|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||28.23|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2840|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||28.23|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2850|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||40.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2850|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||40.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2861|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||300.04|0.0||20100101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L2861|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||300.04|0.0||20100101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L2999|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L2999|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||124.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||124.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3001|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||57.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3002|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||57.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3003|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||189.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3003|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||189.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||103.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||103.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3030|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||92.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3030|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||92.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3031|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||102.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3031|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||102.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3100|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||25.40|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3100|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||25.40|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3140|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||57.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3140|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||57.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3150|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3150|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3160|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L3160|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3170|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||29.90|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3170|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||29.90|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3201|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||89.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3201|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||89.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3202|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3202|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3203|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||102.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3203|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||102.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3204|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||76.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3204|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||76.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3206|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3206|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3207|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||76.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3207|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||76.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3208|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3208|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3209|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3209|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3211|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.78|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3211|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.78|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3212|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3212|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3213|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3213|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||96.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3214|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||89.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3214|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||89.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3215|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||53.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3215|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||53.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3216|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||70.60|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3216|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||70.60|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3217|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3217|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3219|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3219|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3221|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3221|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3222|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3222|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3224|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||53.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3224|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||53.97|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3225|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3225|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3230|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||201.72|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3230|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||201.72|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||301.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||301.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3251|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||263.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3251|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||263.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3252|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3252|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||316.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3253|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||65.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3253|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||65.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3254|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||42.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3254|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||42.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3255|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3255|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3257|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.39|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3257|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.39|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3260|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.57|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3260|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.57|0.0||20170101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.06|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.06|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.52|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||62.52|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3320|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3320|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||34.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3330|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.39|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3330|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.39|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3332|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3332|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3334|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||47.39|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3334|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||47.39|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3340|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3340|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3350|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||15.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3350|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||15.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3370|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3370|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3380|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.39|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3380|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||45.39|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3390|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3390|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||40.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3410|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3410|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3420|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||48.40|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3420|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||48.40|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3430|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3430|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3440|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3440|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3450|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3450|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3455|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3455|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3460|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||17.40|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3460|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||17.40|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3470|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3470|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3480|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||31.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3480|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||31.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3485|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3485|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3510|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3510|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||21.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3520|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3520|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3530|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3530|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||32.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3540|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3540|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||25.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||24.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||24.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||18.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3590|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||24.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3590|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||24.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3595|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3595|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||50.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||50.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3620|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||50.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3620|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||50.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||80.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3649|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L3649|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3650|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||48.98|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3650|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||48.98|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3660|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||70.24|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3660|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||70.24|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3670|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||77.28|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3670|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||77.28|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3671|Y||I~05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||651.36|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3671|Y||I~05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||651.36|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3674|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||754.50|0.0||20110101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3674|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||754.50|0.0||20110101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3675|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||109.30|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3675|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||109.30|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3677|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||111.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3677|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||111.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3678|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3678|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3702|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||129.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3702|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||129.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3710|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||58.24|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3710|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||58.24|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3720|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||289.97|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||255.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3730|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||255.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3740|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||371.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3740|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||371.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3760|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||353.40|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3760|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||353.40|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3761|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||353.40|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3761|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||353.40|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;22;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3762|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||43.85|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3762|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||43.85|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3763|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||159.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3763|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||159.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3764|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||378.13|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3764|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||378.13|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3765|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||180.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3765|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||180.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3766|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||981.56|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3766|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||981.56|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3806|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||226.80|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3806|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||226.80|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3807|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3807|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3808|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||168.50|0.0||20070101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3808|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||168.50|0.0||20070101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3809|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.53|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3809|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||54.53|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3891|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||300.04|0.0||20100101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3891|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||300.04|0.0||20100101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1204.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3900|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1204.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3901|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1223.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3901|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1223.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3904|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1998.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3904|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1998.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3905|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||454.20|0.0||20060101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3905|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||454.20|0.0||20060101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3906|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||237.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3906|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||237.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3908|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.84|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3908|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||49.84|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3912|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||71.61|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3912|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||71.61|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3913|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||76.60|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3913|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||76.60|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3915|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||384.27|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3915|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||384.27|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3916|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||57.81|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3916|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||57.81|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3917|Y||I~04/040;05/050;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||36.79|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3917|Y||I~04/040;05/050;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||36.79|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3918|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||52.79|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3918|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||52.79|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3919|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||36.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3919|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||36.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3921|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||232.21|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3921|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||232.21|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3923|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||27.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3923|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||27.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3924|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||27.76|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3924|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||27.76|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3925|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||33.49|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3925|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||33.49|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3927|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||29.75|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3927|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||29.75|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3929|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||80.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3929|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||80.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3930|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||53.49|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3930|Y||I~04/040;05/050;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000;78/000||MAXFEE|C11||53.49|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3931|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3931|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3933|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||58.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3933|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||58.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3935|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3935|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3960|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||395.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3960|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||395.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3961|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.56|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3961|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.56|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3962|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||490.36|0.0||20140501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3962|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||490.36|0.0||20140501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3967|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.00|0.0||20060101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3967|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.00|0.0||20060101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3971|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1361.17|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3971|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1361.17|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3973|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1433.96|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3973|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1433.96|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3975|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.56|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3975|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.56|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3976|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.56|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3976|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1214.56|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3977|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1361.17|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3977|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1361.17|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3978|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1433.96|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3978|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||1433.96|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3980|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||200.35|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3980|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||200.35|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3982|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3982|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||142.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3984|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||132.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3984|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||132.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3995|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||26.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L3995|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||26.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L3999|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L3999|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||695.94|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4000|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||695.94|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4002|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||30.30|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4002|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||30.30|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4010|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||568.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4010|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||568.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4020|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||838.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4020|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||838.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4030|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||395.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4030|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||395.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4040|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||358.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4040|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||358.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4045|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||214.82|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4045|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||214.82|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4050|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||219.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4050|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||219.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4055|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||201.71|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4055|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||201.71|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4060|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||237.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4060|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||237.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4070|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||89.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4070|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||89.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4080|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||50.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4080|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||50.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4090|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.71|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4090|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.71|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4100|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4100|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L4110|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4110|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||47.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||337.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4130|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||337.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4210|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L4210|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4350|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.57|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4350|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||66.57|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4360|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||204.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4360|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||204.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4361|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||153.09|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4361|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||153.09|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4370|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4370|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||70.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4386|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||128.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4386|Y||I~04/000;05/000;17/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||128.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4387|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||93.18|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4387|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||93.18|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4392|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.22|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4392|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||16.22|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4394|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4394|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||11.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4396|Y||I~04/000;17/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||115.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4396|Y||I~04/000;17/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||115.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4397|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||62.00|0.0||20140101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4397|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||62.00|0.0||20140101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4398|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||53.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L4398|Y||I~04/040;05/050;05/053;17/900;24/000;25/000;53/540;53/541;53/542;77/000||MAXFEE|C11||53.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L4631|Y||I~53/000||MAXFEE|C11||926.80|0.0||20110101|22991231|I~11;19|
DME|Durable Med Equip|L5000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||409.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||409.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||986.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5010|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||986.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1605.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1605.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5050|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1858.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5050|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1858.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5060|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2237.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5060|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2237.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5100|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2017.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5100|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2017.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5105|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2813.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5105|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2813.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5150|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2844.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5150|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2844.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5160|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1755.66|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5160|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1755.66|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5200|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2675.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5200|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2675.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5210|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1613.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5210|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1613.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5220|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2234.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5220|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2234.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5230|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3163.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5230|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3163.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4202.66|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4202.66|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5270|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4207.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5270|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4207.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5280|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4124.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5280|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4124.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5301|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2182.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5301|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2182.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5312|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3439.00|0.0||20120101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5312|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3439.00|0.0||20120101|22991231|I~03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;54|
DME|Durable Med Equip|L5321|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2910.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5321|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2910.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5331|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4262.92|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5331|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4262.92|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5341|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4531.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5341|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4531.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||974.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||974.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5410|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||342.71|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5410|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||342.71|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5420|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1231.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5420|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1231.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5430|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||416.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5430|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||416.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5450|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||330.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5450|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||330.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5460|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||441.67|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5460|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||441.67|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1040.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1040.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5505|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1407.82|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5505|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1407.82|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5510|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1179.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5510|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1179.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5520|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1164.80|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5520|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1164.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5530|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1399.04|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5530|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1399.04|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5535|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1373.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5535|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1373.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5540|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1466.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5540|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1466.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1574.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5560|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1574.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1636.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1636.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1910.72|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1910.72|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2072.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5585|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2072.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5590|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1947.16|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5590|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1947.16|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5595|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3261.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5595|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3261.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3601.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3601.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1212.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1212.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5611|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1305.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5611|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1305.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5613|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1985.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5613|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1985.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5614|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1374.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5614|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1374.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5616|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1196.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5616|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1196.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5617|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||455.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5617|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||455.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5618|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||227.80|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5618|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||227.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5620|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||236.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5620|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||236.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5622|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||293.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5622|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||293.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5624|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||294.48|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5624|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||294.48|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5626|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||308.95|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5626|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||308.95|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5628|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||391.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5628|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||391.08|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5629|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||254.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5629|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||254.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||447.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||447.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5631|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||355.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5631|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||355.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5632|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||179.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5632|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||179.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5634|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||274.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5634|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||274.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5636|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||209.67|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5636|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||209.67|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5637|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||267.30|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5637|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||267.30|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5638|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||485.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5638|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||485.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5639|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||908.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5639|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||908.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||596.94|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||596.94|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5642|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||553.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5642|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||553.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5643|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1527.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5643|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1527.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5644|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||478.42|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5644|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||478.42|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5645|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||646.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5645|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||646.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5646|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||443.80|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5646|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||443.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5647|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||593.04|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5647|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||593.04|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5648|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||594.28|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5648|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||594.28|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5649|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1597.60|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5649|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1597.60|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5650|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||395.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5650|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||395.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5651|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||972.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5651|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||972.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5652|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||302.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5652|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||302.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5653|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||525.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5653|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||525.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5654|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||268.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5654|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||268.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5655|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||230.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5655|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||230.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5656|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||311.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5656|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||311.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5658|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||311.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5658|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||311.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5661|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||492.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5661|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||492.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5665|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||414.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5665|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||414.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5666|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||48.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5666|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||48.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5668|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.17|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5668|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||61.17|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5670|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||184.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5670|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||184.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5671|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||402.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5671|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||402.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5672|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||238.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5672|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||238.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5673|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||640.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5673|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||640.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5676|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||293.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5676|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||293.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5677|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||399.37|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5677|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||399.37|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5678|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5678|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5679|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||533.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5679|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||533.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5680|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||246.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5680|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||246.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5681|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||957.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5681|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||957.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5682|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||516.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5682|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||516.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5683|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||957.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5683|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||957.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5684|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||31.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5684|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||31.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5685|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.85|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5685|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||85.85|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5686|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5686|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5688|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||43.23|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5688|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||43.23|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5690|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||65.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5690|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||65.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5692|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||107.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5692|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||107.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5694|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||103.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5694|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||103.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5695|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||132.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5695|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||132.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5696|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||149.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5696|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||149.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5697|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5697|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||54.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5698|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5698|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||79.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5699|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||151.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5699|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||151.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5700|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2498.94|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5700|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2498.94|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5701|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3100.16|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5701|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3100.16|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5702|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3907.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5702|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3907.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5703|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2014.95|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5703|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2014.95|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5704|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||440.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5704|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||440.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5705|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||807.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5705|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||807.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5706|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||787.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5706|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||787.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5707|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1058.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5707|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1058.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5710|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||291.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5710|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||291.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5711|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||422.95|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5711|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||422.95|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5712|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||349.03|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5712|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||349.03|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5714|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||338.79|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5714|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||338.79|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5716|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||702.23|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5716|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||702.23|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5718|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||737.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5718|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||737.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5722|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||731.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5722|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||731.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5724|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1222.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5724|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1222.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5726|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1675.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5726|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1675.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5728|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1927.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5728|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1927.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5780|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||927.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5780|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||927.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3259.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5781|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3259.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5782|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L5782|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5783|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2412.74|0.0||20240401|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5783|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||2412.74|0.0||20240401|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5785|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||420.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5785|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||420.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5790|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||582.40|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5790|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||582.40|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5795|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||876.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5795|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||876.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5810|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||394.35|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5810|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||394.35|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5811|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||590.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5811|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||590.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5812|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||457.88|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5812|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||457.88|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5814|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2919.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5814|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2919.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5816|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||356.04|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5816|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||356.04|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5818|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||617.23|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5818|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||617.23|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5822|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1397.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5822|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1397.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5824|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1348.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5824|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1348.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5826|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2430.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5826|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2430.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5828|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2400.67|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5828|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2400.67|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5830|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1172.96|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5830|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1172.96|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5840|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1976.79|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5840|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1976.79|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5841|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2155.62|0.0||20240401|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5841|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2155.62|0.0||20240401|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5845|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1460.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5845|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1460.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5848|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||876.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5848|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||876.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5850|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5850|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||75.65|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5855|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||216.24|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5855|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||216.24|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||226.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||226.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||407.47|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||407.47|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5925|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||235.27|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5925|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||235.27|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5926|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||606.42|0.0||20240101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5926|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||606.42|0.0||20240101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;34;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2625.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2625.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||344.93|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||344.93|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5950|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||630.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5950|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||630.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5960|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||942.27|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5960|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||942.27|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5961|Y||I~53/000||MAXFEE|C11||6630.00|0.0||20110101|22991231|I~11;19|
DME|Durable Med Equip|L5962|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||411.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5962|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||411.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5964|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||789.47|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5964|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||789.47|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5966|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1016.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5966|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1016.97|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5968|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2856.56|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5968|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2856.56|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5970|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||176.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5970|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||176.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5971|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||204.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5971|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||204.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5972|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||231.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5972|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||231.97|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5974|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||128.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5974|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||128.08|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5975|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||364.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5975|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||364.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5976|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||478.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5976|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||478.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5978|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||252.14|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5978|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||252.14|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5979|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1755.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5979|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1755.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5980|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3094.79|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5980|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||3094.79|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5981|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2403.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5981|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2403.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5982|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||558.75|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5982|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||558.75|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5984|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||594.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5984|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||594.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5985|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||220.22|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5985|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||220.22|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5986|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||560.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5986|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||560.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5987|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5654.40|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5987|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||5654.40|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5988|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1570.37|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L5988|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1570.37|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5992|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||101.69|0.0||20260401|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L5999|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L5999|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6026|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6519.48|0.0||20150101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6026|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6519.48|0.0||20150101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6050|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1512.84|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6050|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1512.84|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6055|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1730.70|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6055|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1730.70|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6100|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1057.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6100|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1057.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6110|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1057.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6110|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1057.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6120|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1244.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6120|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1244.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6130|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1228.44|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6130|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1228.44|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6200|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1492.05|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6200|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1492.05|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6205|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2970.21|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6205|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2970.21|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1455.16|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6250|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1455.16|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1697.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1697.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1977.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1977.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6320|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1207.34|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6320|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1207.34|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6350|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1818.94|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6350|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1818.94|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2615.04|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2615.04|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6370|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1096.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6370|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1096.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6380|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1153.80|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6380|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1153.80|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6382|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1238.50|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6382|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1238.50|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6384|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1737.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6384|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1737.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6386|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||383.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6386|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||383.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6388|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||419.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6388|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||419.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1581.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1581.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6450|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2267.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6450|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2267.08|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2267.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6500|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2267.08|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2646.67|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6550|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2646.67|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2978.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6570|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2978.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1644.81|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6580|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1644.81|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6582|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1381.43|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6582|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1381.43|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6584|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2045.51|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6584|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2045.51|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6588|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2854.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6588|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2854.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6590|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2104.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6590|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2104.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6600|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6605|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||90.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6605|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||90.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||126.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||126.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6611|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L6611|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6615|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||126.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6615|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||126.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6616|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6616|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6620|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||169.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6620|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||169.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6621|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||169.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6621|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||169.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6623|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||231.97|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6623|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||231.97|0.0||20080701|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6624|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L6624|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6625|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6625|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6628|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||296.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6628|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||296.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6629|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||158.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6629|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||158.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6632|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||42.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6632|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||42.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6635|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||152.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6635|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||152.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6637|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||295.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6637|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||295.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6638|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2037.32|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6638|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2037.32|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||137.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6640|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||137.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6641|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||159.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6641|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||159.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6642|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||100.86|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6642|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||100.86|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6645|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||137.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6645|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||137.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6646|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2569.54|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6646|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2569.54|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6647|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||423.04|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6647|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||423.04|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6648|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2650.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6648|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2650.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6650|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||158.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6650|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||158.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6655|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6655|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||52.73|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6660|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.90|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6660|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||36.90|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6665|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.31|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6665|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||37.31|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6670|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||31.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6670|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||31.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6672|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||121.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6672|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||121.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6675|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6675|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.55|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6676|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6676|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6677|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.74|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6677|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||91.74|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6680|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||142.36|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6680|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||142.36|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6682|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||171.87|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6682|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||171.87|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6684|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||231.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6684|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||231.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6686|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||207.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6686|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||207.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6687|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||249.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6687|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||249.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6688|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||398.37|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6688|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||398.37|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6689|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||545.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6689|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||545.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6690|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||604.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6690|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||604.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6691|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||119.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6691|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||119.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6692|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||484.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6692|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||484.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6693|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2231.71|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6693|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2231.71|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6694|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||604.80|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6694|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||604.80|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L6695|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||504.00|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6695|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||504.00|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L6696|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1012.21|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6696|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1012.21|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L6698|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||384.74|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6698|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||384.74|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6703|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||235.40|0.0||20070701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6703|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||235.40|0.0||20070701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6704|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||519.54|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6704|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||519.54|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L6706|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||282.04|0.0||20070701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6706|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||282.04|0.0||20070701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6707|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||997.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6707|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||997.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6708|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||659.40|0.0||20070701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6708|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||659.40|0.0||20070701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6709|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||931.87|0.0||20070701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6709|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||931.87|0.0||20070701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6711|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||282.00|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6711|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||282.00|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6712|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||997.54|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6712|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||997.54|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6713|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||659.40|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6713|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||659.40|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6714|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||935.87|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6714|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||935.87|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6715|Y||I~53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~11;12;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|L6721|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||423.00|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6721|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||423.00|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6722|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1447.23|0.0||20090101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6722|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1447.23|0.0||20090101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6805|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||312.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6805|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||312.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6810|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||148.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6810|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||148.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6880|Y||I~53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~11;12;19;27;31;32;54|
DME|Durable Med Equip|L6881|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2634.89|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6881|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2634.89|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6882|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1998.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6882|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||1998.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6883|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L6883|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6884|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L6884|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6885|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L6885|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6890|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||151.29|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6890|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||151.29|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6895|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||486.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6895|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||486.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6900|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||847.77|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6900|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||847.77|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6905|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||883.64|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6905|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||883.64|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||801.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6910|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||801.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6915|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||553.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6915|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||553.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6824.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6920|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6824.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6925|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6792.66|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6925|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6792.66|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6573.06|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6930|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6573.06|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6935|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6951.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6935|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6951.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8488.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6940|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8488.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6945|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9469.46|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6945|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9469.46|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6950|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8472.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6950|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8472.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6955|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9825.15|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6955|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9825.15|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6960|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10335.69|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6960|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10335.69|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6965|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12244.20|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6965|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||12244.20|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6970|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13106.07|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6970|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13106.07|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L6975|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||14445.98|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L6975|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||14445.98|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7007|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7007|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7008|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7008|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7009|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7009|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7040|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2478.01|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7040|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||2478.01|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7045|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||990.41|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7045|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||990.41|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7170|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4193.61|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7170|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4193.61|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7180|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27957.38|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7180|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||27957.38|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7185|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4426.58|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7185|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4426.58|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7186|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6565.75|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7186|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6565.75|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7190|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4830.02|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7190|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||4830.02|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7191|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6989.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7191|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||6989.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7259|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7259|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||215.52|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7360|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||215.52|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7362|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||189.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7362|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||189.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7364|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||343.92|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7364|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||343.92|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7366|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||428.63|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7366|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||428.63|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7367|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||317.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7367|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||317.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7368|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||411.18|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7368|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||411.18|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||235.84|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||235.84|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L7403|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7403|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7404|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7404|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7405|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7405|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7499|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7499|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7510|Y||I~20/000;24/000;25/000;53/000;74/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L7510|Y||I~20/000;24/000;25/000;53/000;74/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7600|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||62.62|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7600|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||62.62|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L7700|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||116.39|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L7700|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||116.39|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;22;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||28.68|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8000|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||28.68|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8015|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||44.59|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8015|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||44.59|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||164.13|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8020|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||164.13|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8030|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||215.83|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8030|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||215.83|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8031|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||242.75|0.0||20100101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8031|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||242.75|0.0||20100101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8032|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||38.96|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8032|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||38.96|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8033|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||132.65|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8033|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||132.65|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8039|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8039|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8040|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2384.64|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8040|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2384.64|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8041|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2299.21|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8041|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2299.21|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8042|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2583.37|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8042|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2583.37|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8043|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2893.39|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8043|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2893.39|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8044|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||3203.38|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8044|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||3203.38|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8045|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||3135.58|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8045|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||3135.58|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8046|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2066.72|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8046|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||2066.72|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8047|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||1059.19|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8047|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||1059.19|0.0||20170501|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8048|Y||I~25/000;53/000||BILLED|C11||||60||||
DME|Durable Med Equip|L8048|Y||I~25/000;53/000||BILLED|C11||||60|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8049|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.25|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8049|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||35.25|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.33|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8300|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||68.33|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||97.26|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8310|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||97.26|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8320|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||29.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8320|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||29.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8330|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.99|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8330|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||39.99|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10.53|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8400|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||10.53|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8410|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.09|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8410|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||13.09|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8415|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.07|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8415|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.07|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8417|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.11|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8417|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||59.11|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8420|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||17.00|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8420|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||17.00|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8430|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.19|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8430|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||22.19|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8435|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8435|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||9.08|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8440|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||21.10|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8440|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||21.10|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8460|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||26.91|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8460|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||26.91|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.25|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8465|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||30.25|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8470|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||5.40|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8470|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||5.40|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8480|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||7.45|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8480|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000||MAXFEE|C11||7.45|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8485|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.67|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8485|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||8.67|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8499|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8499|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8500|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||536.12|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8500|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||536.12|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8501|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||108.96|0.0||20101101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8501|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||108.96|0.0||20101101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8507|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||40.16|0.0||20160101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8507|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||40.16|0.0||20160101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L8509|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||104.74|0.0||20160101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8509|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||MAXFEE|C11||104.74|0.0||20160101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L8510|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||194.46|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8510|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;79/000||MAXFEE|C11||194.46|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8511|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;79/000||MAXFEE|C11||69.73|0.0||20160101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8511|Y||I~04/000;05/000;24/000;25/000;53/000;79/000||MAXFEE|C11||69.73|0.0||20160101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8603|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||316.34|0.0||20040901|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8603|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||316.34|0.0||20040901|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8604|Y||I~24/000;25/000||MAXFEE|C11||551.14|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8604|Y||I~24/000;25/000||MAXFEE|C11||551.14|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L8605|Y||I~24/000;25/000||MAXFEE|C11||551.14|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8605|Y||I~24/000;25/000||MAXFEE|C11||551.14|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;13;14;15;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L8606|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||158.03|0.0||20170701|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8606|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||158.03|0.0||20170701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|L8610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8610|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8612|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8612|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8613|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8613|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8614|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||17262.95|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8614|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||17262.95|0.0||20120901|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8615|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||360.00|0.0||20050101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8615|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||360.00|0.0||20050101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8616|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||240.00|0.0||20050101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8616|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||240.00|0.0||20050101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8617|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||77.19|0.0||20071001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8617|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||77.19|0.0||20071001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8618|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||20.41|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8618|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||20.41|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8619|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||6000.00|0.0||20041001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8619|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||6000.00|0.0||20041001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8621|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||1.02|0.0||20071001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8621|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||1.02|0.0||20071001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8622|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||1.02|0.0||20071001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8622|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||1.02|0.0||20071001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8623|Y||I~05/000;20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||53.00|0.0||20071001|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8623|Y||I~05/000;20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||53.00|0.0||20071001|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8624|Y||I~05/000;20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||125.46|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8624|Y||I~05/000;20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||125.46|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8625|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||146.94|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8625|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||146.94|0.0||20180101|22991231|I~03;05;06;07;08;11;12;19;22;27;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8627|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||BILLED|DEF||||80DME||||
DME|Durable Med Equip|L8627|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||BILLED|DEF||||80DME|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8628|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||BILLED|DEF||||80DME||||
DME|Durable Med Equip|L8628|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||BILLED|DEF||||80DME|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8629|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||99.25|0.0||20100101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8629|Y||I~20/000;24/000;25/000;74/000||MAXFEE|C11||99.25|0.0||20100101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;22;23;24;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8630|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8641|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8641|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8642|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8642|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8658|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8658|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8670|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8670|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8680|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||350.23|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8680|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||350.23|0.0||20120901|22991231|I~11;19;21;22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8685|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||11999.00|0.0||20060101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8685|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||11999.00|0.0||20060101|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8686|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||11999.00|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8686|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||11999.00|0.0||20170501|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8687|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||11999.00|0.0||20060101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8687|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||11999.00|0.0||20060101|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8688|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||9831.68|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8688|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||9831.68|0.0||20120901|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8690|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||4543.97|0.0||20170101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8690|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||4543.97|0.0||20170101|22991231|I~22;23;24|
DME|Durable Med Equip|L8691|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||1339.76|0.0||20180101|22991231|I~05;06;07;08;11;12;19;22;27;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8691|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||1339.76|0.0||20180101|22991231|I~05;06;07;08;11;12;19;22;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8692|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||4361.00|0.0||20170101|22991231|I~05;06;07;08;11;12;19;22;27;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8693|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||1336.90|0.0||20120901|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8693|Y||I~20/000;25/000;31/000;33/000;74/000||MAXFEE|C11||1336.90|0.0||20120901|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;22;23;24;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8694|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||734.70|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|L8694|Y||I~20/000;25/000||MAXFEE|C11||734.70|0.0||20180101|22991231|I~03;05;06;07;08;11;12;19;22;27;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|L8698|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8698|Y||I~05/000;24/000;25/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;20;22;27;31;33;49;50;54|
DME|Durable Med Equip|L8699|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|L8699|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;09;11;12;13;14;15;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;56;57;60;71;72;99|
DME|Durable Med Equip|S1040|Y||I~53/540;53/542||MAXFEE|C11||2331.08|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|S1040|Y||I~53/540;53/542||MAXFEE|C11||2331.08|0.0||20080701|22991231|I~05;06;07;08;11;12;19;49;72|
DME|Durable Med Equip|S8270|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.76|0.0||20080701|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8270|Y||I~05/000;24/000;25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.76|0.0||20080701|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8420|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||309.00|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8420|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||309.00|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8420|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|309.00|0.0|80|20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8420|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|309.00|0.0|80|20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8421|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.68|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8421|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||73.68|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8422|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||113.75|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8422|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||113.75|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8422|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|113.75|0.0|80|20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8422|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|113.75|0.0|80|20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8423|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||141.00|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8423|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||141.00|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8423|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|141.00|0.0|80|20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8423|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|141.00|0.0|80|20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8424|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||80.20|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8424|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||80.20|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8425|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||180.50|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8425|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||180.50|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8425|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|180.50|0.0|80|20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8425|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|180.50|0.0|80|20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8426|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||250.00|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8426|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||250.00|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8426|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|250.00|0.0|80|20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8426|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11|RA|250.00|0.0|80|20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8427|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||152.00|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8427|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||152.00|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8428|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||30.90|0.0||20110501|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8428|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|C11||30.90|0.0||20110501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8429|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|S8429|Y||I~04/000;05/050;05/053;05/080;17/000;24/000;25/000;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|S8999|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||156.00|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|S8999|Y||I~05/000;24/000;25/000||MAXFEE|C11||156.00|0.0||20180101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|T2029|Y||I~03/000;04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;57/000;77/000;78/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|T5001|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|2.81|0.0||20160901|22991231||
DME|Durable Med Equip|T5001|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000;78/000||MAXFEE|RTL|RR|2.81|0.0||20160901|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|T5001|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|T5001|Y||I~04/000;25/252;53/000;77/000;78/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;31;32;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|T5999|Y||I~04/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||80DME||||
DME|Durable Med Equip|T5999|Y||I~04/000;25/000;53/000;77/000;78/000||BILLED|DEF||||80DME|||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;27;33;49;50;71;72|
DME|Durable Med Equip|V2623|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||895.51|0.0||20170501|22991231||
DME|Durable Med Equip|V2623|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||895.51|0.0||20170501|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|V2624|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.21|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|V2624|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||60.21|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|V2625|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||461.08|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|V2625|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||461.08|0.0||20180101|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|V2626|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||190.80|0.0||20180101|22991231||
DME|Durable Med Equip|V2626|Y||I~25/000||MAXFEE|C11||190.80|0.0||20180101|22991231|I~01;05;06;07;08;09;11;12;13;14;19;20;26;27;31;32;33;34;49;50;54;57;60;71;72|
DME|Durable Med Equip|V2627|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||1414.70|0.0||20200101|22991231||
DME|Durable Med Equip|V2627|Y||I~25/000;53/000||MAXFEE|C11||1414.70|0.0||20200101|22991231|I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;27;31;32;33;49;50;54;71;72|
DME|Durable Med Equip|V5336|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF||||||||
DME|Durable Med Equip|V5336|Y||I~04/000;05/000;17/000;24/000;25/000;53/000;74/000;79/000||SYSMAN|DEF|||||||I~01;03;04;05;06;07;08;11;12;13;14;19;31;32;33;49;50;54;71;72|